【제 3 호 서식】

장학금 지급원서

1. 성       명              (한자            )남・여

2. 생 년 월 일          년    월    일생( 만    세 )

3.주민등록번호                  ☏                 .

4. 학  교  명

대학교          대학            학과        학년     학기

중・고등학교                    과        학년     학기

본인은 귀 법인의 장학금 지급 규정에 따라 장학생으로 선정받고저 소정 서류를 첨부하여 원서를 제출합니다.

년    월     일

주    소                           .

위 원인                 ㊞

재단법인 염곡문화재단   귀중